胸椎畸形（肿瘤）手术并发症

电子产品 admin 2024-11-07 19:00 34 0

1、病例1

患者，女，60岁，非小细胞性肺癌，累及左肺尖并侵犯左侧T₂横突（图1a、b）和T₄椎体，累及左侧T₂/T₃和T₃/T₄椎间孔，表现出明显的背部和神经根性疼痛。该患者接受了T_2~5的左侧肋骨切除术，并同时切除了肺部肿瘤。在接下来的2年里，患者术后出现了进行性颈胸椎后凸畸形，最终导致“颌触胸”畸形（图1c、d），同时呼吸困难恶化，需要吸氧，被送到手术室接受了C₂~T₁₀节段后路内固定融合术和T_2~6的SchwabⅡ级截骨术来矫正其畸形（图1e、f）。术后患者能坐直的时间更长且可以自主进食。

图1 病例1中的患者影像图（a、b分别为T₁增强MRI矢状位和轴位图像，显示肿瘤侵犯T₂椎体和左侧神经根孔；c、d为站立位X线片，显示进行性矢状面失衡和脊柱后凸畸形；e、f为术后站立位X线片，显示患者后凸畸形获得矫正并恢复了整体矢状面平衡）

切除累及上胸壁和脊柱的MESCC肿瘤后，使患者失去了胸椎融合内固定所提供的脊柱侧方支撑，从而导致脊柱侧凸的风险显著增加。低龄和T₆以上胸壁切除是良性和恶性脊柱肿瘤发生脊柱侧凸的危险因素。目前尚不清楚预防性的椎弓根螺钉内固定能否降低术后脊柱侧凸的风险。然而在这个特殊的病例中，肋骨和三个连续节段的横突切除导致了进行性的脊柱畸形。该患者很可能在最初手术时从颈胸内固定中获益。为了矫正患者的冠状面和矢状面畸形，又进行了多节段的SchwabⅡ级截骨术，并使用侧块和椎弓根螺钉进行固定。

2、病例2

患者，女，63岁，骨量减少，有多发性骨髓瘤病史，临床表现为严重的T₁₁压缩性骨折继发进行性脊柱后凸畸形（图2a），背部疼痛及无法行走。患者被送到手术室接受T₁₁椎体后凸成形术和T₈~L₃经皮椎弓根螺钉内固定（图2b、c）。最初患者的活动状态得到极大改善，但11个月后出现背部疼痛加重和进行性后凸畸形的情况。X线片显示固定节段上方出现压缩性骨折，近端交界性后凸畸形加重（图2d）。尽管后凸畸形恶化，但患者有严重的骨质疏松，加上整体虚弱，无法耐受再次手术干预来纠正其畸形，转而为患者提供了一个外矫形支具来延缓畸形的进展。

图2 病例2中的患者影像图（a为T₂序列MRI，显示T₁₁压缩性骨折伴后凸畸形；b、c分别为术后前后位和侧位X线片，显示T₈~L₃固定融合；d为随访时X线片，显示固定融合节段上方出现压缩性骨折和脊柱后凸的进展）

骨量减少和骨质疏松是对将要接受手术治疗的MESCC患者术前评估的重要考虑因素。骨量减少在多发性骨髓瘤的女性患者中尤为普遍。骨密度低增加了内固定并发症的风险，并且需要考虑在分次手术时将固定节段扩展到更多的节段，以降低内固定失败的风险。在本例中，患者较低的骨密度可能是导致邻近节段压缩性骨折的原因之一。对于如这位患者一样有术后内固定并发症，但由于合并症和整体虚弱而不适合手术的患者，使用外矫形支具是减轻疼痛及稳定或减缓畸形进展的合适选择。此外，即使在后凸畸形的情况下，后凸成形术也可作为补救措施，以用于因邻近节段压缩性骨折而引起明显疼痛的患者。

3、病例3

患者，男，67岁，非小细胞性肺癌患者，表现为背部疼痛及沿胸壁的神经根疼痛。胸椎MRI显示T₆椎体转移性肿瘤伴压缩性骨折和腹侧硬膜外压迫（图3a、b）。患者被送到手术室接受T₆椎板切除术，采用左侧T₆椎弓根入路进行了部分T₆椎体切除和T_5~7节段后路内固定融合术，并接受了T₆椎体的立体定向放射术。在接下来的5个月里，患者出现了进行性的中胸部机械性背痛和神经根症状恶化。胸椎X线片显示患者的T₆压缩性骨折恶化（图3c、d）。考虑到患者有T₆机械性疼痛的加重和椎体高度的渐进性丢失，因而被送回手术室，将现有的内固定从T₃延长至T₉（图3e、f）。8个月后，患者的机械性背痛得到缓解，并可以独立行走。